80 / 146
59
Основание: _________________________________________________________________
Прошу допустить к участию в конкурсе на целевое обучение по направле-
нию(ям)/
направленности (профилю)
:
№
Направление /направленность (про-
филь)
форма обучения
Бюджет
Вне-
бюджет
очная заоч. оч.-заоч.
Окончил(а) учебное заведение
:
Наименование ______________________________________________________________
Место окончания ____________________________________ Год окончания __________
Иностранный язык ____________
Аттестат/диплом: серия ___________ номер____________ Дата выдачи______________
В предоставлении общежития
нуждаюсь / не нуждаюсь
Наличие особых прав и сведения о документах, подтверждающих их:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подтверждаю подачу заявления на основании особого права только в образовательную
организацию
ВО,
только
на
образовательную
программу
___________________________________________________________________________
_____________________
(личная подпись абитуриента)
Индивидуальные достижения: ______________________________________________
Способ возврата документов:
лично/почтой
Дополнительные сведения
_________________________________________________
С информацией о необходимости указания достоверных сведений и предоставле-
ния подлинных документов ознакомлен(а)
__________________________
(личная подпись абитури-
ента)
С правилами приема в образовательную организацию ВО, в т.ч. с правилами подачи
апелляции и информацией о предоставляемых особых правах и преимуществах
ознакомлен(а)
__________________
(личная подпись абитуриента)