79 / 146
58
Приложение к п. 1.2
Приложение 1
Проект заявления о приеме на целевую подготовку
Руководитель
образовательной организации ВО
________________
«___» __________ 20___ г.
Заявление
Регистрационный номер ____________
Фамилия
___________________________
Гражданство
________________________
Документ, удостоверяющий личность,
___________________________________________
серия _______________ № ___________________
кем
выдан
___________________________________________
___________________________________________
дата выдачи________________________________
Имя
___________________________
Отчество
___________________________
Дата рождения _________________
Место рождения
_______________________________
_______________________________
Адрес места регистрации
Адрес места жительства
Индекс
Индекс
Область
Область
Район
Район
Насел. пункт
Насел. Пункт
Улица
Улица
Дом Корпус Квартира
Дом Корпус Квартира
Телефон:
Телефон:
Контактные телефоны:
E-mail:
Прошу допустить к сдаче вступительных испытаний, проводимых образовательной
организацией ВО самостоятельно
(наименование испытания)
(наименование испытания)
(наименование испытания)
(наименование испытания)
(наименование испытания)